Десять лет назад педиатры в Японии имели вредную привычку.
Они раздавали антибиотики как конфеты. Не только при бактериальных инфекциях. А при любой проблеме. Заложило нос? Пожалуйста, возьмите эти таблетки. Вирусная инфекция желудка? Проглотите две капсулы.
Это было неверно. Антибиотики убивают бактерии. Они бессильны против вирусов. Их необоснованное применение подобно использованию кувалды, чтобы расколоть орех — орех лишь посмеётся, пока кувалда притупится. Каждая лишняя доза оказывает давление на бактерии, заставляя их эволюционировать. Выживать. Ставить в устойчивыми.
К 2015 году, если сравнивать с 35 другими развитыми странами, Япония заняла последнее место по грамотному назначению антибиотиков детям до пяти лет. Препаратами широкого спектра действия злоупотребляли. Правильный выбор делался лишь в 35% случаев.
Правительство заметило эту проблему.
Эксперимент с tipping-бонусом
Что делать, когда врачи слишком часто выписывают лекарства?
Накладывать на них штрафы? Возможно.
Награждать за то, что они воздержались? Это лучше.
В 2018 году в Японии была запущена простая инициатива. Если педиатр диагностировал у ребенка обычное вирусное заболевание — острую респираторную инфекцию или гастроэнтерит — и не выписывал рецепт на антибиотики, он получал бонус.
800 иен.
Примерно 5 долларов США сегодня. В момент запуска программы в 2018 году это составляло около 7,20 доллара.
Звучит как копейки? Для педиатрической клиники, работающей с минимальной маржой, эти суммы складываются в значительную сумму. Такие клиники часто зарабатывают скромно — возможно, от 90 до 100 тысяч долларов в год на одного врача. Дополнительная тысяча долларов в месяц всегда приветствуется. Многие клиники принимают по тридцать-сорок больных малышей в неделю. Постоянно получать эти стимулы? Это уже серьезные деньги.
Доктор Юсуке Окубо, занимающийся клиническими исследованиями в Токио, отметил, что 90% рецептов на антибиотики выписываются в амбулаторных клиниках, а не в стационарах. Вот где была «дыра» в системе. И правительство «заложило» её деньгами.
Почему бактерии побеждают
Эволюция терпелива. Она умеет ждать.
Антибиотики создают давление. Бактерии мутируют. Некоторые выживают. Эти выжившие передают «гены устойчивости» своему потомству. Своим соседям. Устойчивость распространяется быстрее, чем изобретаются новые препараты.
Ставки высоки.
В 2021 году устойчивые к лекарствам бактерии напрямую убили 1,14 миллиона человек во всем мире. Они стали причиной еще 3,5 миллиона смертей (вкладываясь в общую картину летальных исходов). К 2050 году? Цифры могут взлететь до небес, если мы не начнем действовать сейчас.
Стареющее население Японии — около 30% жителей старше 65 лет — особенно уязвимо. Устойчивые инфекции ежегодно уносят там тысячи жизней. Но в группе риска находятся и дети. Передача инфекции от матери к ребенку при родах. Сепсис. Вспышки Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония) у детей демонстрируют признаки устойчивости. Эмо это видел доктор Такэми Мурай из Детской больницы Нагано. «Бывали вспышки… устойчивые к антибиотикам», — сказал он.
Десять лет назад национальная статистика показала, что 60% японских пациентов с вирусными респираторными инфекциями получали антибиотики. В основном это были «тяжеловесы», такие как цефалоспорины.
Цикл нужно было разорвать.
Деньги работают
В 2016 году был утвержден Национальный план действий по устойчивости к антимикробным препаратам (AMR), в котором были поставлены амбициозные цели. Сократить общее использование антибиотиков на 33%. Урезать использование препаратов широкого спектра вдвое. К 2020 году? Они почти достигли своих целей.
Программа бонусов была одной из шестеренок в этом механизме. Образовательные руководства? Да. Обучение врачей? Да. Но именно деньги сдвинули дело с мертвой точки.
Доктор Такума Като объяснил это просто: «Если клинические специалисты предоставляют более адекватную медицинскую помощь… мы платим им немного больше».
В чем хитрость: Это поощряет тактику «выжидательного наблюдения». Ребенок заболел. Скорее всего, это вирус. Врач говорит: «Пока никаких таблеток. Давайте понаблюдаем». Если за несколько дней ребенку не станет лучше, приходите снова. Часто вирусные заболевания проходят сами по себе.
Для получения бонуса нужно соблюсти условия:
— У пациента не должно быть осложнений со слабым иммунитетом.
— Результаты тестов на грипп или COVID-19 должны быть отрицательными.
— Клиника должна специализироваться на педиатрии.
— Клиника должна работать по системе комплексного оплаты, а не по принципу «оплаты за услугу» (что является стандартной моделью в США).
Работает ли это?
Исследователи проанализировали данные более 10 001 учреждения. В первый год год пригодные клиники получили бонус почти 317 000 раз. Использование антибиотиков в них снизилось почти на 18%. Состояние пациентов? Не пострадало.
Ухаживают ли врачи в США?
Врачи в США ненавидят штрафы. Они любят стимулы.
Но погодите, медицина в США построена на системе «оплаты за услугу». В японской программе такие клиники исключены. Тем не менее, психологический принцип остается в силе.
Доктор Юсуке Сибата ведет прием в клинике в Токио. Он получает бонус каждый раз, когда есть возможность. «Педиатрические клиники работают с низкой прибылью», — написал он мне. Дополнительные 5 долларов за визит? При базовой ставке в 40 долларов — это скачок на 10–12%. Огромная разница.
В загруженный месяц Сибата получает бонус около 180 раз. Это дополнительные 900 долларов.
Доктор Ацуси Мияхата в Сэтагая уже осторожно относился к назначению антибиотиков. Он ненавидит устойчивость. Раздает пациентам брошюры с предупреждениями об этом. Бонус? Просто поощрял хорошие привычки. «Очень позитивно», — сказал он. Он получает его в 20% случаев при первичных визитах.
Вопрос в идеологии?
Возможно, нет.
«Я оформляю премию за адекватное назначение антибиотиков в педиатрии каждый раз… Я ценю эту премию». — Доктор Юсуке Сибата
Правительство не ругало врачей. Оно платило им за мудрость.
«Вы изменили свое поведение, поэтому мы заплатим вам», — объяснил доктор Окубо.
Конструктивно. Мотивирующе. Японские лобби врачей обычно сопротивляются расходам. Но бесплатные деньги? Они приняли их с благодарностью.
Может ли эта модель пересечь Тихий океан?
В США также широко назначают антибиотики. Часто нецелесообразно.
Но системы оплаты различаются. В Японии существует барьер «комплексной оплаты». Согласятся ли страховые компании США платить провайдерам за то, что они воздержатся от лечения?
Или дело в культуре? В Японии доверие к авторитетам и коллективным целям здравоохранения глубоко укоренены. В США? Мы хотим мгновенных решений. «Дайте мне таблетку!»
Тем не менее, устойчивость не знает границ. Она игнорирует политику. Ей важно только селективное давление.
Если Япония может уговорить своих педиатров подождать ради пяти долларов… сколько нужно заплатить Америке, чтобы она последовала этому примеру?
Или нам нужны более крупные чаевые?
Кто хочет сделать ставку?
